如何做好麻醉手术中病人体位的安置和监测

患者在手术室的体位摆放是一项非常重要的责任，需要整个手术团队的共同合作。外科手术最佳的体位经常引起难以预料的生理改变，例如静脉回流受阻引起的低血压及通气-血流比异常引起的血氧饱和度下降。另外，手术期间外周神经损伤仍然是围手术期的一个重要并发症。虽然外科医生主要决定所需体位，但麻醉医师、外科医师和手术室护士应该共同努力使患者处于最佳体位，既能保证适用于手术又能保证患者安全性。虽然体位相关并发症可能无法预防，但是，还是应该有预判和监测这种潜在风险的警觉性。

--摘自《米勒（第8版）》

一、安置手术体位的原则

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在选择病人手术体位时应全面考虑。既要达到手术野易于暴露和方便手术操作，以提高手术的成功率的目的，又要全面考虑病人的生理代偿功能，体位对生理功能的影响不能超越病人的代偿能力。尤其是年迈体弱者，合并有心、肺、脑等器官功能障碍者，其生理代偿能力较差，难以耐受一些对生理影响较大的体位，对突然改变体位时引起的生理变化也难以适应。应尽量避免一些风险性大的体位，如俯卧头高位、坐位等。在麻醉状态下安置病人手术体位时，由手术医师和手术室护士负责安置体位，操作时应缓慢，动作应轻柔，要协调一致。

麻醉医师的主要任务是保证麻醉稳定，避免麻醉过深而引起循环紊乱和麻醉太浅而引起病人呛咳，影响体位的安置。但相互之间应配合默契，互相提醒。在此期间，麻醉医师更应密切监测病人的生理变化，以免在体位变化期间发生意外，如气管内导管脱出、血压剧烈波动甚至心跳骤停等。

安置体位时应合理设计好重心的支撑点、支撑物、固定部位及人体各部位的位置，尤其是头部位置的安放。支撑点应避免在大血管和神经集中的部位，不应影响静脉回流及过分限制呼吸动作。支撑物应柔软，有一定弹性，避免长时间压迫引起皮肤缺血坏死。手术时间较长或需要降体温者，应特别注意肢端的保护，如脚跟、外踝、肘部等。体位安置好后，应固定稳妥，避免术中发生体位的意外改变。

在特殊体位下手术，麻醉的管理尤为重要。麻醉深度一定要掌握适当，麻醉过浅时，病人的肌肉不松弛，有的发生呛咳、肢体或头部扭动，使已安置好的体位发生改变。这不仅不利于手术操作，而且可以改变身体的支撑点，有发生意外压迫大血管、神经及器官脏器的危险。麻醉过深可减弱或消除病人的代偿功能，容易发生循环功能的剧烈变化而引起重要器官的供血。

二、常用手术体位的安置和注意事项

1．仰卧位：

水平仰卧位是常用的手术体位。让病人自然地仰身平卧于手术台上，头部垫一薄枕以保持前屈位，使颈部肌肉放松以利于静脉回流。双臂靠近躯体自然伸直，以布料包裹固定。腘窝和腹股沟是大血管和神经干通过集中的部位，应在双腘窝部垫一薄枕可使髋、膝部适当屈曲，以减轻对大血管及神经的牵拉。双足放松，后根垫一圆圈以免因长时间压迫而引起皮肤缺血坏死，对于手术时间较长者尤为重要。

如用于胆囊部位的手术时，可在右侧肋缘部下面垫一薄枕，或将床桥升高，使脊柱稍伸展有利于手术部位的显露。如果脊柱过于伸展且时间较长时，可限制胸廓的运动而影响呼吸，并可影响下腔静脉血的回流，有的病人术后感到腰痛。因此，在一般情况下尽量避免脊柱过于伸展。仰卧头低或头高斜坡位是在水平仰卧位的基础上，将手术床的头侧降低或升高-。头低位时有利于静脉血回流，但因内脏向横隔方向移位而对呼吸运动有一定限制；相反，头高位时不利于静脉血回流，而有利于呼吸运动。在一般情况下，头低或头高的角度不大，病人都能耐受。如果角度超过，应加强对呼吸及循环的监测，尤其是对老年人、体质衰弱及心肺代偿功能较差者，在改变体位时更应谨慎小心。

2．屈氏体位(Trendelenburg)：

是仰卧头低位的修正体位。让病人仰身平卧，腘窝部位于手术床可折处；先将手术床置于头低~斜坡位，再将腿板降低-使膝屈曲下垂，这样病人不会向头方向下滑。这种体位常用于下腹部及盆腔手术，也适合进行颈内或锁骨下静脉穿刺。因内脏向头方向移位，对呼吸有一定影响；内脏静脉回流增加，而下肢静脉回流可减少，对循环的影响较轻。在屈氏体位时，CVP、肺静脉压、颅内压、眼内压升高，心脏作功增加，胸肺顺应性和FRC降低。

对于手术时间沉长者可发生面部、眼睑、球结膜及舌体的水肿，头颈部淤血症状，有的因咽喉部水肿而使气管内导管拔管延迟。此外，在放置膝关节的位置时，应避免腘窝部过于受压，尤其是外来压力，如支撑物、器械托盘等。

3．颈后仰卧位(甲状腺体位)：

在仰身平卧头高-体位的基础上，再将双肩垫高，头部尽量后仰，使颈部皮肤展开并处于高位。有利于手术野的暴露，并可减少失血。在这种体位时，病人常感到憋气难忍，尤其是颈部肿物较大、对气管有压迫者，或胸骨后甲状腺肿物者。因此，凡是在这种体位下手术者，术前应反复训练以适应这种体位，术中应加强对呼吸道的管理，手术时间较长或术前有气管压迫症状者，应在气管内全麻下手术。长时间头部过度后仰，可引起面部、眼睑及球结膜的水肿，有的因颈部肌肉牵拉而导致术后头痛。

4．截石位：

适用于会阴部手术。让病人仰身平卧，双上肢紧靠躯体；病人下移使骶尾部位于手术床背板的下缘；两大腿外展-角并置搁于腿架上，穿上袜套或以软布料包裹并固定。在腿架上一定要垫一软垫，并避免腿架过高而压迫腘窝部位，以免发生腓总神经损伤或引起动静脉栓塞等严重并发症。这种体位对腰麻平面可能有一定的影响。由于下肢抬高可使回心血量增加，而当下肢突然放平时而使回心血量降低，对血流动力学的影响较大，尤其是对心功能较差者应特别注意。

5．侧卧位：

常用于剖胸手术。病人手术侧在上，背部平面靠近手术台边缘并与手术台垂直。头颈部与躯体保持正常关系，头部垫一稍厚的头圈以避免肩部和耳朵过分受压。下方的下肢取髋膝屈曲接近位，便于固定侧卧姿势和放松腹壁。而上方的下肢可保持伸直位置，在两膝及大腿之间垫一软垫。双上肢向前平行伸开，或与躯体垂直，或肘部屈曲向头稍过伸，用双层支架固定。

有时需上肢高于肩部，但应特别注意避免上肢过伸而损伤臂丛神经。固定上肢时应避免在肘部和挠关节处压迫尺神经和挠神经。在下侧胸壁靠近腋窝处垫一薄垫，以防腋窝部的血管和神经受压。骨盆为固定侧卧姿势的主要部位，其次是胸部，可以在骨盆或胸部前后以支架和软垫固定，也可以在骨盆腹侧置一沙袋，用束带固定。用于肾脏手术时，手术床的腰桥应对准第11-12肋，当腰桥升高时可使手术侧展平有利于肾脏的显露。

6．侧卧前倾位：

主要用于神经外科手术，易于暴露后颅窝部位，有时也用于背部和颈部的手术。是在侧卧位的基础上再将病人躯体向前倾斜左右。下方的下肢保持伸开，上方的下肢维持髋膝屈曲位，在两膝及大腿之间垫一软垫。在下侧胸壁靠近腋窝处垫一园枕，腋窝与枕之间以能插入手掌为好，以防腋窝部的血管和神经受压。双臂平行向前下方伸直，两肩尽量靠近手术台的边缘并向尾方向垂放，两臂之间以双层支架固定。头颈部与躯体保持正常关系，头部稍向前屈使项部突出，一般都以特殊支架固定。躯体的固定方法与侧卧位相同。

7．俯卧位：

适用于脊柱、后颅窝及其他背部手术。麻醉稳定后，将病人双臂下垂紧靠躯体，在保持头部与颈、胸部位置正常的情况下，以脊柱为轴心向一侧缓慢旋转为俯卧位。在一般情况下，可由麻醉医师把握住头部和气管内插管进行旋转，而有颈椎病拟行颈椎手术者，应由专科医师负责把握病人头的位置。在翻身时注意保护动、静脉置管，以免脱出。在俯卧位时，垫物放置的位置十分重要，即应避免对呼吸和循环的影响，又要避免对外周神经及软组织的损伤。

放置垫物的支撑点一般都选择双肩部和双侧髂前上嵴为主，胸腹部两侧辅以长条状软垫或凝胶垫支撑，确保胸腹壁稍离开手术床面而不受自身体重的压迫。在俯卧位时，胸腹部受压可限制呼吸时胸廓的扩张，引起限制性的呼吸困难，使肺活量和功能残气量降低，严重时可导致CO2蓄积和低氧血症；可压迫下腔静脉使静脉血回流受阻，这不仅使心排出量降低而影响血流动力学稳定，同时下半身的静脉血则通过椎旁静脉网经奇静脉回流，使脊柱手术的手术野严重淤血，渗血明显增加。

头部位置应视手术部位而定，颈椎手术应以专用头架由外科医师固定头位，而其他部位的手术，一般将头转向一侧，或以前额及两侧颊部为支点置于U型头垫上，而眼和口鼻部置于头垫的空隙处。在俯卧位全麻下手术时，应特别注意呼吸道的管理，气管插管不宜过浅，导管的固定一定要牢靠，绝对避免导管脱出,也不易发生导管扭折。在改变体位的前后都要听诊以确保导管位置正确。麻醉期间应监测有效通气量、气道压、ETCO2及SpO2，如发生通气不足、气道压过高或氧合障碍，应迅速查明原因，如是否发生导管脱出、过深或扭折，或因病人的体位发生改变而严重限制胸廓的扩张等。此外，麻醉和手术期间，应经常检查病人的体位有无变化、支撑点是否改变、有无压迫易损部位或器官（如眼球）等，以免发生严重并发症。

8．折刀位：

适用于肛门及直肠部位的手术。让病人先取俯卧位，耻骨联合部应位于手术床背板的下缘，足背在腿板边缘外，将手术床摇至背板低角，腿板低角，使病人成折刀状。其支撑点及头的位置与俯卧位相同，上肢可紧靠躯体固定，也可曲屈放在手术床两旁的托手架上，但都应以布类包裹，以免与金属接触而发生电刀灼伤。

9．坐位：

主要用于后颅窝和颈脊髓部位的手术。手术台上1/3部置头高，中1/3部置头低，而下1/3部置脚低-。病人坐于手术台上、中1/3交界处，而小腿放在下1/3处。头部以特殊支架支撑和固定，保持头屈曲位以便颈后部伸直，但下颌与胸骨之间应保持一定距离，一般以两指距离为宜，以防脊髓缺血损伤。两上肢的上臂应固定在躯体两旁，避免因重力作用使上肢过度外展导致臂丛神经损伤。在坐骨、腘窝及足跟部位都应以厚软垫或凝胶垫加以保护，以免因压迫而损伤局部组织、神经或血管。

坐位手术的优点是手术野暴露好有利于手术操作；静脉回流好而减少手术野渗血，减轻面部水肿；脑脊液引流通畅有利于降低颅内压；有利于呼吸道的管理尤其是气管插管的管理；有利于观察面部对颅神经刺激时的反应。但是，在坐位手术时对血流动力学的影响较大，容易发生低血压，尤其是在脑干部位操作或刺激颅内神经时，更容易引起血压和心律的剧烈变化；由于脑的位置处于最高位，容易发生与体位相关的脑灌流量不足和脑缺血；因手术位置高于心脏，使颅内静脉压力低于大气压，当静脉开放时容易发生静脉气栓。因此，应该根据病人的具体情况和手术条件，权衡利弊，以决定是否采取坐位手术。

为了维持术中血流动力学的稳定，保证大脑的血流灌注和供血，及时发现和处理低血压，应监测直接动脉压。因为有些在坐位进行的手术可因手术操作而引起血压和脉搏的剧烈波动，直接动脉压可以实时地反映组织灌注压。在坐位手术时，由于重力的影响，脑灌注压比实际测量的血压要低。因此，在校准零点时应将压力换能器放在外耳道水平，这样测量的压力可以直接反映脑灌注压。

术中只要维持血压在正常范围内，就可以保证充足的脑血流灌注，不至于造成脑缺氧。监测中心静脉压(CVP)是十分必要的，因为CVP不仅可反映血管内容量与心功能的关系，而且有助于空气栓塞的诊断，同时可借助于CVP导管从心内抽出部分空气。但CVP导管开口的位置很重要，最好能放在上腔静脉与心房交界处。有条件者可监测肺动脉压(PAP)，因为在出现气栓时，PAP可明显升高，是诊断空气栓塞的依据。持续监测呼气末CO2分压(ETCO2)可以早期发现空气栓塞。因为空气进入静脉后经过心脏进入到肺动脉系统，并滞留在肺循环中，使死腔通气增加。

结果该区域的肺泡与血液之间不能进行有效地气体交换，使呼出气体中的CO2浓度受到稀释，ETCO2明显下降。但当经过数次呼吸后，体内CO2与肺泡内气体发生平衡，ETCO2又可恢复正常。因此，在坐位手术期间，如果发现ETCO2不明原因的降低，应首先想到发生空气栓塞的可能。当然，多普勒超声法和经食道超声心动图是监测气栓最敏感的方法。

超声探头可放置在胸骨右侧第3至6肋间，也可放置在食道接近右心房处，当有气体通过时可发出异常声音。经食道超声心动图不仅可发现气栓，而且可显示气体的量及其在心脏内的位置，更便于将气体抽出。

文章主要内容来源：CME麻醉论坛

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